Диффузный токсический зоб. Насколько опасен этот диагноз

Данное расстройство щитовидной железы характеризуется увеличением органа и аномальным усилением выработки тиреоидных гормонов, что приводит к тиреотоксикозу (отравлению организма гормонами).

Патология имеет несколько названий, обозначающих одно и тоже: болезни Грейвса, Флаяни, Перии, Базедова. Диффузный токсический зоб является одним из видов гипертиреоза, поэтому не редко можно встретить и такую интерпретацию одного и того же заболевания.

Этиология

Женщины болеют чаще мужчин (примерно на 70-80%). Наиболее часто диффузный токсический зоб формируется в возрастном промежутке от тридцати до пятидесяти лет, но встречается и в более старшем возрасте.

Поскольку это заболевание эндокринного характера и связано с трансформацией гормонального статуса, то болезнь не считается редкой для беременных женщин и после менопаузы, а также подростков. Маленькие дети и старики редко сталкиваются с этим заболеванием.

Если данный диагноз имел место в семейном анамнезе, то история болезни может повториться у детей, если их родители страдали или страдают от гипертиреоза. Однако сегодня не удалось выделить гены, которые бы указывали на моногенетическую природу патогенеза. Полагают, что в формировании болезни участвуют несколько участков ДНК в комплексе с иными внешними раздражителями.

Патологические процессы развиваются по многим причинам (полигенный путь). Основным фактором считают аутоиммунные расстройства, обусловленные генетически и передающиеся по наследству.

В результате в организме человека начинается выработка антител (клеток-киллеров), восприимчивых к рецепторным структурам тиреотропного гормона (ТТГ – гормон гипофиза, регулирующий синтетическую активность щитовидной железы). При этом паренхима органа увеличивается и повышается выработка Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина).

Заметка. Состояние, когда увеличивается щитовидная железа называют зобом.

Большие дозы тиреоидных гормонов способствуют усилению метаболических процессов, что является основной причиной истощения, по причине более быстрого сжигания веществ, необходимых для клеточного питания. Больше всего такая ситуация негативно влияет на работу ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Кроме генетических особенностей на формирование диффузного токсического зоба влияют другие аутоиммунные заболевания, а также:

• воспалительные процессы инфекционной природы,
• стрессы, эмоциональные перегрузки, расстройства психики,
• энцефалит,
• мозговые травмы,
• эндокринные заболевания: дисфункция поджелудочной железы, надпочечников, репродуктивных желез.

Классификация

Выделяют два варианта ранжирования. Один предложен В.Г. Барановым и оценивается по уровню течения патогенеза (таблица 1), второй (автор О.В. Николаев) – по величине щитовидной железы. Больше информации можно найти на видео в этой статье.

Таблица 1. Виды тиреотоксикоза (без учета величины органа):

Важно. Признаки тяжелой формы, как правило, проявляются при отсутствии должной терапии в течение продолжительного временного периода.

Выявлять уровень развития патогенеза диффузного токсического зоба нужно по уровню проявления клинической симптоматики и общему состоянию здоровья пациента. Несмотря на определенную условность и отсутствие четких ограничений, указанное в таблице ранжирование по степеням дает возможность верно охарактеризовать уровень болезни для проведения нужных терапевтических мер.

В зависимости от размера щитовидной железы выделяют пять различный стадий:

• 0 степень – нет никаких отклонений,
• 1 степень – увеличен перешеек и слегка боковые доли, это определяется при прощупывании шеи, но визуально еще незаметно,
• 2 степень – увеличение органа четко заметно при пальпации, хорошо видно при осуществлении глотательного акта,
• 3 степень – ненормальный размер щитовидки определяется визуально без проведения каких-либо тестовых упражнений (конфигурация шейного отдела нормальная),
• 4 степень – сильно увеличена щитовидная железа (зоб), низ шеи сильно изменяется,
• 5 степень – очень большой зоб, изменяется конфигурация шеи, вид пациента ужасен с эстетической точки зрения.

Клиническая картина

Основные три критерия, характеризующие диффузно токсический зоб – это увеличение концентрации тиреоидных гормонов в крови, наличие зоба и выпячивание глазных яблок (экзофтальм). Первый фактор имеет очень сильное воздействие на работу других органов и систем в организме. Основные отклонения от нормы обозначены во второй таблице.

Таблица 2. Симптомы диффузного токсического зоба:

Обратите внимание. Наибольшую опасность для здоровья и жизни человека, страдающего от диффузного токсического зоба, представляет тиреотоксический криз.

Учащенное сердцебиение больные чувствуют в руках, эпигастрии, груди и голове. Пульс может доходить до 130 ударов в минуту, когда человек физически не активен. На средней и поздней стадиях регистрируется повышение систолического и уменьшение диастолического АД, увеличение пульсового давления.

Выраженная миокардиодистрофия (основные признаки: аритмия, трепетание предсердий и экстрасистолия) чаще развивается у больных людей преклонного возраста или при длительном отсутствии надлежащей терапии.

Осложнением данного состояния являются:

• деформация нормальной структуры миокарда,
• формирование застойных процессов, например, асцита, кардиосклероза,
• учащение дыхания,
• повышенная предрасположенность к воспалениям легких.

Нарушается терморегуляция, которая обуславливается ощущением чувства жара, пациенты не адекватно ощущают холод. По вечерам возможно незначительное повышение температуры тела, которая утром возвращается к норме.

Хорошо заметны офтальмологические изменения. Величина глазной щели увеличивается за счет опущения нижнего и подъема верхнего века, при этом они могут не полностью смыкаться. В последнем случае пациенты жалуются на сухость, ощущения попадания песка, может развиться хронический конъюнктивит Глаза начинают блестеть и выпячиваться.

Выражение лица напоминает испуг, злость или удивление. Преорбитальные ткани отекают и разрастаются. В результате внутриглазное давления подымается, сдавливаются нервы, что приводит к болевым ощущениям, сокращению или дефектам полей зрения, его частичной или полной утрате.

Диффузный токсический зоб в зависимости от степени оказывает негативное влияние на ЦНС. Чем выше стадия, тем более явна психоэмоциональная нестабильность больных. Они становятся излишне возбудимы, чаще раздражаются и проявляют агрессию, беспокойство и так далее. Женщины чаще плачут, для них характерно состояние депрессии, частая смена настроения.

В тяжелых ситуациях могут развиться серьезные психические расстройства.

Часто появляется тремор пальцев рук, а при сильном развитии патогенеза он ощущается во всем теле, что мешает нормально писать, говорить и выполнять движения. Для больных свойственно проявление проксимальной миопатии – мышечной слабости ног и рук, когда человеку трудно подняться с корточек или с кресла. Также могут регистрироваться увеличение рефлексов сухожилий.

У пациентов с длительным течением болезни повышенный тироксин провоцирует уменьшение в организме ионов кальция и фосфора, что ослабляет костные ткани, она уменьшается, теряет привычную плотности и разрушается. Такой синдром носит название остеопении. При этом пациенты жалуются на болевые ощущения в пальцах кисти, которая приобретает вид барабанных палочек (показано на фото).

Боль в животе, расстройства кишечника, тошнота и рвотные рефлексы также не являются редкостью при диффузном токсическом зобе. Поздние степени могут быть причиной цирроза или жирового перерождения печеночной ткани.

Обратите внимание. В тяжелых случаях возможна тиреогенная недостаточность надпочечников, явными признаками которой является гипотония и гиперпигментация открытых кожных покровов.

Гормональные колебания приводят к дисбалансу всей эндокринной системы, но нарушение работы яичников и сбои менструального цикла диагностируются редко. У женщин перед менопаузой это может происходить чаще, а также наблюдаются местопатии (фиброзно-кистозные).

Если гиперфункция щитовидной железы выражена не сильно, то это не является помехой к зачатию. Но важно понимать, что во время беременности иммунные клетки восприимчивые к тиреотропному гормону, они через плаценту больной матери передаются эмбриону, поэтому у младенца не исключено формирование транзиторного неонатального тиреотоксикоза.

Важно. У мужчин диффузный токсический зоб является причиной ослабления эрекции и аномального увеличения груди (гинекомастия).

Дерматологические особенности, следующие:

• на ощупь кожные покровы теплые, влажные и мягкие,
• у определенного круга лиц наблюдается витилиго – нарушенная пигментация за счет исчезновения меланина,
• в местах складок кожа темнеет (шея, локти, поясничная область),
• ногти становятся хрупкими, часто ломаются и слоятся,
• выпадают волосы,
• претибиальная микседема (грубость кожи на ступнях и зуд) регистрируется у 3-5% больных.

Рост щитовидной железы равномерный и поступательный. В некоторых случаях зоб не наблюдается (примерно у четверти пациентов).

Важно. Размер увеличенной щитовидной железы не является показателем тяжести патологии, потому что сильный токсикоз возможен и при не очень больших размерах органа.

Осложнения

Диффузный токсический зоб может привести к существенным осложнениям здоровья:

• поражениям центральной нервной системы,
• заболеваниям органов пищеварения и печени,
• синдрому «тиреотоксическое сердце», который обобщает все поражения сердечно-сосудистой системы, вызванные рассматриваемой патологией,
• гипокалиемический преходящий паралич обуславливает периодический паралич мускулатуры.

Причины осложнений заключаются в отсутствии терапии или неправильном выборе лечения. Самым опасным является тиреотоксический криз, который представляет собой сочетание негативных признаков надпочечниковой недостаточности и токсикоза, обусловленных избытком тиреоидных гормонов.

В таком случае клинические проявления будут такими:

• чрезмерная нервная возбудимость, возможно даже расстройство психики,
• сердечные боли, тахикардия более 120 ударов в минуту, мерцательная аритмия, увеличение сердечной недостаточности,
• тошнота и рвота,
• потеря ориентации,
• апатия,
• выраженное двигательное беспокойство,
• высокая температура (может доходить до 40 градусов), лихорадка,
• пигментация кожных покровов, обусловленная разладом деятельности надпочечников,
• желтушность объясняется развитием токсического гепатоза.

Важно. Вероятность смертельного исхода при наступлении тиреотоксического криза достаточно высока и составляет 30-50%.

Диагностика

При физикальном осмотре врач обращает внимание на внешние признаки, в беседе с пациентом выясняет имеющуюся симптоматику. Как правило, по часто проявляющимся признакам уже можно верно определить имеющиеся заболевание, особенно при наличии эндокринной офтальмопатии, например, пучеглазия, ощущения песка в глазах и прочее.

Лабораторная диагностика включает:

1. УЗИ. Ультразвуковое обследование помогает оценить внешние размеры и форму органа, изучить состояние ткани, наличие в нем новообразований. Низкая цена, отсутствие противопоказаний, быстрота результата и высокая эффективность делают данный вид основным методом скрининга и первым при диагностике щитовидной железы. Гипоэхогенность указывает на аутоиммунную природу заболевания.
2. Биохимический анализ крови нужен для определения количественного содержания тиреоидных гормонов и ТТГ.
3. Иммуноферментный анализ (ИФА) показывает наличие и количество антител к ТТГ, АТ-ТГ, АТ-ТПО. Это нужно для того, чтобы дифференцировать диффузный токсический зоб от других патологий.
4. Сцинтиграфия щитовидной железы – введение в организм радиоактивных изотопов и анализ их излучения (повышенное поглощение радиоактивного вещества – признак патологии). Оценивается функциональная активность органа, его форму, присутствие узлов или уплотнений в тканях. Если имеются явные признаки тиреотоксикоза и эндокринной офтальмопатии, то данный метод не нужен, потому что его в основном назначают для проведения дифференциальной диагностики с другими возможными заболеваниями щитовидки.
5. Рефлексометрия – скорость ответа ахиллова сухожилия на раздражитель. Данный способ следует отнести к косвенным, потому что определяется периферическое воздействие Т3 и Т4. Если есть признаки тиреотоксикоза, то рефлекс будет укороченным.

Лечение

Терапия заболеваний щитовидной железы носит комплексный характер. В зависимости от степени болезни и индивидуальных особенностей организма пациента подбираются необходимые способы.

Консервативное лечение

Основными средствами являются антитиреоидние препараты тиамазола, подавляющие избыточный гормональный синтез: (мерказолил, метизол и др.) и пропилтиоурацила (пропицил). Они проникают в клетки органа, где и накапливаются. Средняя суточная доза около 30-40 мг, при сильном увеличении щитовидки она увеличивается до 70-80 мг.

После достижения желаемого результата назначается поддерживающая дозировка около 10-15 мг в день в течение нескольких лет. Терапия выбирается и корректируется исключительно доктором. Поводом для уменьшения дозировок является нормализация пульса и веса, исчезновение потливости и мышечного тремора.

Заметка. Пациенты часто дополнительно получают препараты калия, глюкокортикоиды, успокоительные средства и b-адреноблокаторы.

Оперативное вмешательство

При хирургическом вмешательстве может удаляться довольно много ткани или даже весь орган. В таком случае резко падает или вообще прекращается производство тиреоидных гормонов, поэтому пациент будет вынужден всю дальнейшую жизнь придерживаться гормонозаместительной терапии иначе возникнет состояние гипотиреоза.

Резекцию проводят если у пациента имеется:

• повышенная индивидуальная чувствительность к антитиреоидным препаратам,
• стабильный лейкоцитоз при консервативной терапии,
• зоб 3 степени,
• патологии сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, мерцательная аритмия и другие),
• отчетливый зобогенный эффект от мерказолила.

Важно. Достижение устойчивой медикаментозной компенсации является необходимым условием для проведения хирургического лечения. В противном случае высокие риски формирования тиреотоксического криза.

Радиойодтерапия

РЙТ – современный высокоэффективный способ борьбы с различными заболеваниями щитовидной железы. Данная методика недорогая и не инвазивная. Как правило, после этого лечения нет никаких осложнений, например, которые могут быть после проведения операции. Радиоактивный йод нельзя использовать при лактации или беременности.

Основная суть состоит в том, что изотопы концентрируются в тиреоцитах (вводится в организм в виде желатиновых капсул, в России чаще в жидком виде), которые гибнут от действия радиации, при этом соседние ткани остаются абсолютно невредимы. Процедура требует обязательной госпитализации.

Больной находится в особых условиях, поскольку он является источником радиации на некоторое время ограничиваются контакты. Длительность восстановления в среднем составляет около 4-6 месяцев после лечения йодом. После этого человек выздоравливает.

Лечение беременных

Консервативная терапия в таком случае базируется на препарате пропилтиоурацил, который трудно проникает через плаценту. Показаны минимальные дозы, позволяющие поддерживать уровень FТ4 (свободный тироксин) на высоких допустимых значениях или даже несколько выше. По мере развития плода необходимость употребления тиреостатика уменьшается и уже примерно к 30 недели беременные уже обходятся без препарата, но, как правило, спустя 3-6 месяцев после родов часто наступает рецидив.

При планировании беременности женщинам рекомендуется воздержаться от зачатия ребенка до тех пор, пока не будет вылечено основное заболевание.

Прогноз

Если патологию не лечить или будет неправильно подобрана терапия, то возникают неблагоприятные перспективы. Будет развиваться негативное влияние тиреотоксикоза на работу сердечно-сосудистой и нервной систем, организм истощается. При своевременной адекватной терапии ситуация заканчивается положительно: исчезает кардиомегалия, расстройства ЦНС, пульс возвращается к норме.

После проведения операции на щитовидной железе в зависимости от количества удаленной ткани возможно понадобится пожизненный прием тиреотропных гормонов для предупреждения гипотиреоза. Люди с диффузным токсическим зобом не должны длительное время пребывать на солнце, употреблять продукты, содержащие йод или лекарственные препараты.

Читайте также:

• Лечение диффузно-токсического зоба
• Лечение и питание при диффузном токсическом зобе: процесс под микроскопом
• Лечение тиреотоксикоза: основные аспекты

Профилактика

Больные с ранними стадиями должны постоянно динамически наблюдаться для того, чтобы не допустить значительного разрастания ткани щитовидной железы и развития тиреотоксикоза. При наличии семейного анамнеза обязательна диагностика и постановка на диспансерный учет детей. Основными мерами, предупреждающими формирование зоба, является здоровый способ жизни, укрепление общего здоровья и иммунитета, а также своевременная терапия любого инфекционного заболевания.